78) De acuerdo. Mis compañeros me están remitiendo a personas que pueden ser candidatas y a las que voy a entrevistar para acabar de decidirme con quien organizo el grupo. ¿Hay algo más que tenga que hacer o ya las derivo al grupo?
¡Qué precipitada! ¿Les has explicado de qué va eso de la psicoterapia de grupo? No es sólo una “prescripción médica”, sino que es, además, una propuesta de trabajo en el que los niveles de intimidad, de cercanía, van a ser importantes. En ocasiones nos cuesta bajar al ruedo del trabajo compartido. Generalmente los clínicos creemos tener una cierta áurea con la que nos ubicamos, erróneamente, sino por encima sí que de manera distante a los pacientes. Esto se percibe en la mayoría de las relaciones asistenciales, psicológicas o no. Creo que hay un pequeño error. Una cosa es que sepamos de la psicología del ser humano, de las situaciones interpersonales (por algo somos profesionales del tema), y otra es que sepamos cómo utilizar la comunicación para establecer una relación en la que se sientan implicados, e incluso cómo hacer para que ese conocimiento no nos lo guardemos como si fuese nuestro «secreto» y lo utilicemos como instrumento de poder. Y en el trabajo grupal hay que cambiar el chip. Hay que ponerse en una posición que posibilite hablar, discutir de cualquier cosa, de intercambiar opiniones y criterios. Supone un grado de democratización, de horizontalidad, de mutualidad que no siempre es fácil de aceptar. Eso significa que deberíamos poder hablar y llegar a un acuerdo de aceptación de la propuesta grupal, por ejemplo; si conseguimos esto hemos avanzado un buen trecho. Y también hablar del encuadre, lo que nos va a suponer, etc.
En otro momento de esta entrevista te comentaba que cinco eran las funciones necesarias y suficientes para que el grupo de psicoterapia grupoanalítica funcione. Una de ellas era la Teorizante que abordamos al hablar de la teoría. Otra era la Convocante, a la que hemos dedicado un rato. Ahora aparece una nueva función, la Higiénica. Con ella hago referencia a la presencia de una serie de normas con las que nos aseguramos que lo que se realice en el grupo vaya en beneficio de las personas convocadas. Pero también a la clarificación de todo lo que suceda entre nosotros ya que es la única garantía de que las cosas, al menos por nuestra parte, vayan bien. Es decir, hablaremos de normas grupales y de todo aquello que nos pueda concernir para evitar que el grupo se desplace hacia zonas de fracaso como consecuencia del desconocimiento, la pasividad, la ignorancia o de cualquier otro aspecto que, en este sentido, a veces rodean nuestras actuaciones. La responsabilidad de esta función recae fundamentalmente en la persona del conductor.
Valiente, desde una posición cercana a Bion nos dice que desde antes de comenzar el grupo, cada paciente debe conocer un principio general: todo lo que se diga y haga en el grupo debe quedar dentro de él y no puede salir fuera (1987:17). Esto es así porque de lo que se trata es de crear un espacio seguro, en el que la confidencialidad garantice que lo que se dice en el grupo no vaya siendo divulgado. Hay personas que, por razones de su trabajo, de sus responsabilidades o por el rol que desempeñan en la sociedad, deben poder tener la tranquilidad y seguridad de que aquello de lo que hablen en el grupo no va a salir de ahí. La confidencialidad es la primera gran norma de nuestro trabajo. Este tema es complejo porque evidentemente nada de lo que se habla debe ser sacado del grupo pero, probablemente en algunas ocasiones debamos comunicar algo del proceso al profesional de referencia. ¿Cómo damos esta información? ¿Qué tipo de información damos? ¿Cómo nos aseguramos de que el profesional que la recibe la va a tratar con la máxima confidencialidad? De ahí que sea tan importante que los compañeros y profesionales que te apoyen en este proyecto tengan también clara su función y estar atenta a que, involuntariamente claro, pueden torpedear un espacio de confianza. Este aspecto se incluye en el conjunto de reglas que desde una posición más psicoanalítica se proponen para el trabajo psicoterapéutico grupal.
En efecto desde esta forma de entender las cosas, pocas son las reglas que el profesional de grupos propone. Nos lo recuerda muy bien Anzieu, D. (1978) al decirnos que toda situación psicoanalítica, individual o grupal, terapéutica o formativa, se basa en las dos reglas fundamentales de la no-omisión y de la abstinencia (1978:19). Ahora bien, podemos expresar esto de forma que suene a reglamento institucional o de una manera tal que lo podamos entender. De hecho, fíjate en que desde el principio, la forma en la que transmitimos estos aspectos va a influir en cómo te verán y en cómo se van a colocar ante la propia experiencia, más allá de responder a tu propia forma de ser y de relacionarte con las normas. Y es que tal y como te comenté antes, desde el mismo momento en el que inicias el proceso de pensar en el grupo, de buscar qué pacientes pueden ser incluidos, de comentarlo a los compañeros, de negociar espacios, tiempos y locales, etc., todo esto ya marcó el inicio del proceso grupal. Entonces, ¿cómo transmitirlo?
Foulkes señala que hay que transmitir todo esto con un mínimo de instrucciones. En realidad hay que explicarlo como las normas por las que nos vamos a regir para que todos nos sintamos con la seguridad más absoluta de que lo que vamos a hacer es un trabajo, no un pasatiempo. La no omisión de lo que uno piensa, invita a lo que Anzieu llama «La norma de la verbalización»: está claro que lo que se pretende es que nos entendamos a partir de lo que nos podamos decir. La palabra, como expresión máxima de nuestra capacidad simbólica, es el vehículo con el que podemos acceder a nuestros procesos psíquicos. Por esto se propone la regla de la libre asociación: venimos a hablar, a crear un espacio en el que poder sentirnos con la libertad de decir cualquier cosa, por rara y absurda e ilógica que nos parezca. No venimos a discutir temas propuestos por el conductor sino a poder hablar de nosotros, entre nosotros y de las cosas que nos suceden y, principalmente, de las que se dan entre nosotros. Este es el cometido, la responsabilidad que tenemos todos.
Foulkes lo propone señalando que se pretende una libre discusión flotante, o discusión de flujo libre. Esto es la traducción al espacio grupal de la norma psicoanalítica de la libre asociación. Pero esto conlleva un trabajo previo, un crear el clima en el que podaos sentirnos cómodos, lo suficientemente cómodos como para poder decir cualquier cosa que nos sugiera cualquier situación o hecho o comentario. Esta es la meta a la que aspiramos, la que queremos que alcancen los miembros del grupo y el conductor. Ya sabemos que pretender que salga cualquier idea es algo que no se llega a alcanzar en su plenitud, que es un ideal; pero es a lo que aspiramos. Esto significa (y es otro aspecto de la norma que dimos) que el grupo ha de irse centrando progresivamente en el aquí y ahora del momento grupal. ¿Recuerdas a Ezriel? Pues eso. Los miembros del grupo no tienen un tema propuesto por el conductor, tampoco tienen deberes para hacer en casa, o traer apuntes de lo que les gustaría hablar. No, se habla y se va relacionando lo que se dice con el aquí y ahora del grupo para que, posteriormente, podamos hablar del aquí y ahora sin tener que recurrir necesariamente a hechos acaecidos fuera.
En algún lugar que no puedo decir ahora dónde es, vi el siguiente esquema. Creo que lo propuso M. Pines. Lo coloco aquí porque es esclarecedor.
| Aquí | Allí | |
| Ahora | ||
| Entonces |
Si nos fijamos en las conversaciones que se dan en el grupo veremos que por lo general se suele hablar del allí y entonces. Suelen ser aportaciones que poco o nada tienen que ver con la vida del grupo. Y aunque, fenómenos transferenciales mediante, todo lo que se habla tiene que ver con el aquí y ahora, la tendencia general es ubicarse en ese entrecruce de casillas. En segundo lugar, suele hablarse del lo que sucedió allí y ahora. Es decir, comentarios sobre lo que acaba de pasarle a uno en su casa en un tiempo muy reciente. En tercer lugar, nos podemos colocar en comentarios sobre algo que pasó aquí (o sea, en el grupo) pero hace tiempo. Fíjate que en esta casilla ya estamos muy cerca de hablar de nosotros. Y finalmente la cuarta. Idealmente es de lo que deberíamos hablar. De lo que nos pasa entre nosotros. Y siendo cierto que las dos primeras entrecruces de casillas aluden al aquí y ahora, y que el conductor deba ayudar a acercárnoslo al aquí y ahora, en esta cuarta ocasión, la conversación es mucho más real y concreta.
Otro aspecto importante. Schlapobersky (2016) subraya tres tipos de conversación: monólogo, diálogo y conversación (en realidad habla de discusión, pero en nuestro contexto, la discusión suele tener un tono más agresivo que en el anglosajón). Pues bien, el monólogo suele ser lo habitual en los primeros tiempos de un grupo: uno habla de sí mismo, de lo que le sucedió. Y es lógico que así sea; pero lo correcto es poder ir caminando hacia el diálogo (es decir, un intercambio verbal entre dos o más miembros del grupo, conductor incluido) para finalmente acabar en la conversación (esto es, un conversar sobre aspectos que nos conciernen individual y colectivamente)
Recordarás que había una segunda norma, ¿verdad? La de la abstinencia: los pacientes no se encuentran aquí para hacer un grupo de amigos, para mejorar sus relaciones sociales, sino para analizar qué sucede en sus relaciones con los demás y consigo mismos. Ello supone que sólo se viene «a trabajar». Las emociones que surgen evidentemente acercan o alejan a las personas que constituyen el grupo, pero el objetivo es saber qué sucede en estos movimientos. Si en lugar de analizar, de ver qué sucede entre las personas y poderlo pensar, entender y aceptar, lo que hacemos es actuarlo, entonces estamos rompiendo el objetivo fundamental del grupo. Y la experiencia demuestra que la emergencia de estas relaciones (que en muchas ocasiones tienen lugar fuera del control del conductor y del propio grupo), acaban dañándolo y dañándoles, no sólo por la creación de los subgrupos que de ahí emergen sino por las complicidades que nacen y que paralizan o distorsionan la tarea grupal. Este aspecto me parece muy importante e incluye al propio conductor, claro. Si el espacio que estamos creando con tanto esfuerzo y mimo se convierte en un lugar de encuentro de amigos, de amistad, de relaciones sociales, entonces ¿para qué tanto esfuerzo? Los movimientos que tienden a hacer fracasar el esfuerzo colectivo siempre están ahí, acechando, por lo que hay que mantener una especial vigilancia. La experiencia me indica que cuando se salta esta norma, el grupo acaba siendo destruido.
Y a veces ocurre que fuera del grupo, fuera de la sesión, los pacientes hablan o incluso se encuentran, se envían mensajes y se ven en las redes sociales. Bien, pues eso es bueno que sea restituido al grupo. Evidentemente es muy difícil o casi imposible que algunos miembros del grupo no se encuentren jamás fuera de él. Siempre hay un recorrido hasta el autobús o el metro, o el aparcamiento que se hace en compañía. Y es muy posible que en estos encuentros se realicen comentarios acerca de la experiencia grupal, o de algún compañero. Y también ahora la experiencia vuelve a indicar que estos encuentros se pueden convertir, en realidad, en el establecimiento de unos lazos que pueden acabar yendo en contra de la propia dinámica del grupo, creando zonas de pactos, de lealtades que van a ir paralizando la vida del grupo. Hay que denunciar la existencia de grupos paralelos al de la psicoterapia ya que es ahí en donde se cocina el veneno que puede acabar con el proceso psicoterapéutico y dañar a quienes estamos en el grupo. En determinados grupos no es difícil que coincidan personas cuyas profesiones pueden ser complementarias: alguien que requiera un abogado, o que un miembro del grupo le suministre determinado material para el negocio de otro, o que simplemente alguien vaya a arreglar la persiana… pues buen, estos lazos fuera del contexto grupal, dañan y pueden acabar con el esfuerzo de mucha gente.
Dado que en nuestra cultura no es fácil evitar que al acabar el grupo unos cuantos se vayan a tomar un cafelito, lo que indica una dificultad de separación por un lado, y al tiempo que un movimiento en contra de lo que se ha indicado, Valiente propone que dado que ningún grupo respeta la regla básica, por lo que se crea la siguiente: «todo material del grupo que sea comentado fuera de él debe ser restituido al grupo» (1987:18); pero y sobre todo en función del tipo de trabajo que se realiza, del lugar (dentro de un centro es impensable que no se vuelvan a ver), del tipo de patología, etc. Desde mi experiencia puedo afirmar que es mejor que vayamos viendo en el grupo cómo se respeta o no esta norma y trabajar mucho el hecho paralelo. Además, este aspecto guarda relación con la confidencialidad. Es algo natural considerar que todo lo que se diga en el grupo es material privado, íntimo, y que no debe ser puesto en circulación fuera del contexto grupal y esto afecta, claramente a los espacios de fuera del grupo. El daño que se puede hacer si alguien comenta cualquier cosa fuera del mismo es muy alto en tanto que lo dicho, de entrada, se repite fuera del contexto con la consiguiente pérdida del sentido que tuvo en el grupo; y también por tratarse de material o información privada, aportada en una situación particular y, por lo tanto, fuera de la autorización y del control que todos tenemos sobre lo que decimos. La pérdida de la confidencialidad afecta a la confianza del grupo en sus compañeros y acaba dinamitándolo. En mi opinión, éste es el aspecto que más daño puede hacer al proceso grupal: es una bomba de relojería que puede estallar llevando al traste el trabajo de meses o incluso de años.
Estas dos reglas atañen a todos, conductor incluido quien, siguiendo las indicaciones de Valiente, recuerda la necesidad de asistencia, lo presencial. Para ello Valiente indica además que por su parte va a estar presente entre ellos y si en alguna ocasión no pudiera, lo comentaría con el grupo y se buscaría alguna solución, con lo que indica el valor que tiene la asistencia y asiduidad; también indica que no sugerirá temas de discusión ni organizará los intercambios con el fin de poder facilitar la emergencia de los temas que puedan estar más presentes y dejar a la libertad del propio grupo cómo quiere ir funcionando. Ello no significa que, técnicamente, puedas iniciar el grupo utilizando para ello alguna palabra, o alguna idea que te haya sido sugerida por el grupo en el momento en el que te incorporas a él. Creo que no rompe la norma, sino que utilizas aquellos elementos que percibes al entrar en el grupo y los pones en el tapete. Por ejemplo, si cuando entras oyes a dos miembros decirse «pues no me lo habías dicho», automáticamente lo puedes utilizar como forma de introducirte y preguntar qué es lo que «no me habías dicho o nos habías dicho» como forma de inicio del grupo.
Pienso en cómo cambian los tiempos. En el momento de escribir el texto original (no éste que es una revisión) no había el uso que se da hoy en día a los móviles, los chats y toda la variedad de redes sociales. Esto es un elemento que hay que incluirlo en el apartado normativo. Y reconozco que es muy difícil articularlo. ¿Cómo desaconsejas el uso o la formación de grupos de Whats App? Si lo organizan, ¿te incluyen o incluyen a todos o sólo a unos pocos? ¿Qué hacer con las informaciones que aparecen en las redes sociales? ¿Qué hacer de tus datos personales que pueden aparecer en internet? Esto por no entrar en algo que a mí me parece ya bastante más complicado: las sesiones de grupo vía Skype o similares. Sé de quienes lo practican. A mi me parece —por muy mayor que sea— que en tanto que no hay contacto real, visual, olfativo, kinésico…, la información que se recoge es menor o muy limitada a lo que se ve en pantalla. Y eso resta poder a la comunicación.
¿Y qué se le dice de lo que vamos a hacer juntos? Valiente señala que tratará de comprender lo que ocurre en el «aquí y ahora» y hablará de ello, con el fin de poner el acento en la tarea del grupo. Pero esta posición de la que parte Valiente, creo que hay que matizarla. Porque si bien, en un principio, esa función interpretativa o comprensiva te corresponde, con el tiempo van a ir siendo los demás miembros del grupo los que vayan aportando su comprensión e interpretación de los hechos, sus vivencias al respecto. Es decir, van a tratar de comprender lo que ocurre en el «aquí y ahora» de la sesión. Y en este vaivén de ideas y comentarios se incluye absolutamente todo, desde el lugar dónde se sientan, a lo que hacen, dicen o callan. Esta es la tarea del grupo, la ocupación a la que nos vamos a entregar buscando qué tiene que ver lo que se dice o hace con las relaciones en el aquí y ahora grupal. El conductor, ahí, tiene una responsabilidad: ayudar a los miembros del grupo a asumir que también ellos son quienes interpretan, se esfuerzan por comprender lo que ocurre en el grupo.
Hay otro aspecto respecto a cómo nos tratamos: ¿nos tuteamos o no? Parece que en este sentido hay un cambio en las costumbres sociales, por lo que si los miembros del grupo se tutean, y considero que pertenezco al grupo por la posición de conductor que adopto, parece lógico utilizar la misma forma de trato que el resto del grupo. Valiente lo expresa así: no ofrece mayor interés en una experiencia de este tipo que la de servir como signo de que se está produciendo una modificación en las relaciones, cuando éste [el tuteo] es decidido por los propios interesados (: 32). Ahora bien, si mi posición no es la de conductor sino que me instalo como si fuese un miembro alejado parece lógico pensar que “usted”, sea la forma de trato que se utilice. Y es cierto que el tuteo o el usar el usted no implica necesariamente distancias: quizás su uso dependa más de si este grupo, por sus características, precisa el usted o precisa el tutearse. Es algo que también está dentro de la ecuación asistencial.
Si retomamos el tema de la preparación de un paciente a incluirse en el grupo, Rutan y Stone (2001) nos recuerdan que no hay un método aceptado por todo el mundo. Y para ello, recogen un comentario de Kaul y Vendar (1994) quienes señalan que se ha demostrado que todos los componentes cognitivos, comportamentales, y experienciales de preparación para un grupo producen efectos favorables, pero ninguno de ellos es consistentemente superior a los demás[1] (:174) (2001:138). Es decir, dado que no existe un procedimiento “mágico” que nos asegure que la incorporación no va a ser problemática, lo que debemos hacer es un esfuerzo para que las personas que constituyan el grupo sepan bien a dónde van. Rutan y Stone nos recuerdan que es muy importante que cada miembro antes de entrar en el grupo, conozca, entienda y acepte las condiciones del trabajo grupal[2] (:139). En realidad estamos insistiendo en la horizontalidad de la relación, en el respeto al paciente para que esté en las mejores condiciones de saber a qué va, para qué va, qué le pedimos, qué nos va a poder pedir, cuáles son las reglas del juego.
Todo ello supone poder clarificar algunas cosas ya que en ocasiones hay gran disparidad de objetivos entre los profesionales y los pacientes. (Rutan y Stone, 2001:139), y para ello estos autores proponen los siguientes aspectos a considerar con el paciente:
- El primer aspecto atañe a la alianza con el paciente. Hay que establecer una alianza previa entre el paciente y el profesional: Las relaciones terapéuticas se organizan a través de un proceso, consciente e inconsciente, que se describe a través de una serie de aspectos como la transferencia, la alianza terapéutica y las relaciones reales[3]. (2001:140) Es decir, que como ya te he indicado, la relación que irás estableciendo con el paciente antes de su inclusión en el grupo beneficiará su incorporación y posterior proceso terapéutico. En este sentido, Rutan y Stone nos traen una aportación de Meissner (1966) quien afirma, apoyándose en otro trabajo, que la alianza terapéutica se basa en los aspectos clínicos del rol terapéutico que se diferencian y en ocasiones se superponen, tanto los aspectos del rol como los propios de la persona. En la relación con la persona del terapeuta, los pacientes pueden tratar de cortocircuitar el trabajo terapéutico y convertir el encuentro terapéutico en una relación social (Horowitz, 1979)[4] (2001:140) Todo ello nos lleva a pensar que el proceso se facilita si los pacientes cuando se incorporan tienen establecida, al menos, una alianza terapéutica con el conductor.
- El segundo habla de que en esta relación previa hay que poder ir delimitando las expectativas que tanto uno como otro tienen ante el tratamiento grupal, lo que permite no sólo aquilatarlas sino acercarlas a la realidad de cualquier intervención psicológica. Así, señalan estos autores que obtener una clara conciencia de las esperanzas terapéuticas que pone el paciente: Cualquier buena derivación a un tratamiento proviene del acuerdo con el paciente acerca del mismo (Lazare y Eisenthal, 1979; Lazare, Eisenthal y Frank, 1979) (…) si el paciente percibe que es parte de las negociaciones y detecta la voluntad de que forme parte activa en la determinación su tratamiento y de los objetivos que desea alcanzar, es menos factible que rechace los compromisos grupales y que abandone el tratamiento[5] (2001:141). Fíjate cuan importantes son todo estos aspectos.
- Un tercer elemento que subrayan es el de Ofrecer toda la información y explicar las normas sobre lo que es un grupo de psicoterapia. (2001:141). Aquí podríamos pensar en la inclusión de material de vídeo con la finalidad de que el candidato se haga una idea de cómo funciona el grupo, o material gráfico en el que se explique lo que ahí sucede, o cualquier otro procedimiento que pudiera ayudar a que el paciente se haga una idea de qué es lo que le proponemos. Es verdad que no siempre son factibles este tipo de aproximaciones ya que las circunstancias reales no suelen posibilitar tantos miramientos. Y también es cierto que hay pacientes que consultan en las páginas WEB muchas cosas a cerca del tratamiento grupal. De hecho, Kadis indica que se deberá ofertar literatura apropiada que describa la terapia de grupo, citando sus ventajas (…) (o) se sugiere que se le comunique a unirse a un grupo especial de orientación o de admisión (1974: 64). Parece que hay cierta preocupación por no asustar más al paciente, pero ¿no lo estaremos asustando ya con eso? Sí, esta sería la otra cara del asunto, por lo que conviene muy mucho ir precisando qué información puede ser más acertada y cuál puede acabar con las propias expectativas de tratamiento.
- Un cuarto aspecto que Rutan y Stone proponen en la preparación a un abordaje de psicoterapia de grupo, es el determinar los que el paciente tiene en mente, cuestión muy vinculada a las expectativas. Indican que cuidando la definición de los objetivos terapéuticos, es más fácil determinar cuándo estos se han alcanzado e iniciar el proceso de finalización[6] (2001:142) Este es un tema delicado por cuanto no es fácil trazar unos objetivos que sin ser excesivamente amplios o inalcanzables, no acaben reduciéndose a algo tan concreto cuya realización también es dificultosa; sobre todo porque uno no sabe qué procesos van a originarse y si desembocarán en unos resultados previstos: los cambios suelen ser tan importantes que los objetivos quedan casi olvidados.
- Otro aspecto que me parece de especial relevancia es el sondear las fantasías que aparecen tras la propuesta de abordaje grupal. Rutan y Stone señalan como necesario abordar y hacerse cargo de las ansiedades que aparecen antes de incorporarse a un grupo. En este sentido proponen explorar los sueños que aparecen antes de incorporarse a él, y te animo a que sondees este aspecto. La cantidad de pensamientos que circundan la idea de incorporarse a un grupo es considerable. Encontrarás con facilidad muchas de las ideas que Nitsun (1996) indica como reactivas al grupo. Fantasías de que es un lugar en el que «a calzón quitado», van a irse diciendo «las verdades». Sin duda las películas y algunos programas televisivos contribuyen a aumentar los miedos que ya de por sí hablan de otras necesidades.
- Finalmente, Rutan y Stone, proponen presentar y obtener una aceptación de los compromisos grupales. (2001:139), algo así como un documento en el que queden expuestos. No considero necesaria esta medida. Es cierto que en nuestro contexto cultural y social parece que los elementos paranoides se activan con la sonrisa no indisimulada de muchos letrados, leguleyos y compañías de seguros que buscan permanentemente un negocio tras las supuestas faltas de los profesionales de la salud. Y si bien es cierto que ha de haber protección ante ellas, en muchas ocasiones el exceso se ceba en las propias intervenciones, viéndonos «obligados» a estar permanentemente firmando papeles de consentimiento y demás parafernalias que no hablan sino de esa constante idea, socialmente potenciada, de que los profesionales de la salud podemos ser auténticos verdugos y embaucadores.
Fíjate cómo un primer eslabón de la función higienizante es la determinación de las normas con las que nos vamos a regir. Ello no supone que se cumplan. No es una obligación autoritaria. Es el marco a partir del que vamos a poder entender cómo cada uno de nosotros se posiciona frente a la norma, frente a las pautas de interrelación, a cómo establecemos las interdependencias entre nosotros y cómo se van a ir tejiendo las fuerzas de poder.