CAPÍTULO 4

Este nuevo texto nos introduce un poco más en la relacion asistencial. Y aunque no está mal escrito creo que todavía requiere de la revisión estilística.

Capítulo 4

En el capítulo anterior me centré en la llegada del paciente y describí lo que entendemos por Motivo de consulta tanto en los aspectos que atañen al paciente como a los que corresponden al profesional y al contexto. Siguiendo con las fases de Rogers el siguiente punto es el que define la situación de ayuda o situación asistencial.

Enmarcamos la situación asistencial

Es interesante la idea de enmarcar la situación asistencial. Creo que en este hecho se juntan dos componentes: el encuadre que podríamos denominar de tipo administrativo y el encuadre conceptual. Ambos residen o son responsabilidad del Orientador aunque en cierta medida parece conveniente considerar la participación del paciente.

El encuadre externo.

En realidad dicho marco de trabajo busca delimitar el terreno de juego, los parámetros que nos van a servir para poder entender algo de lo que está sucediendo. Por poner un ejemplo banal pero que creo que puede facilitar la comprensión os propongo que pensemos en lo que suelen hacer unos chavales cuando se encuentran en una campa con un balón entre manos: jugar a fútbol. Pero pueden hacerlo de dos formas, una de manera totalmente despreocupada, sin pretender más que pasarse el balón y hacer algunos pases entre ellos sin mayor pretensión que matar el tiempo, o poner unas mínimas reglas o elementos de referencia para que ese pasar el balón sea un partido de fútbol. En este caso suelen delimitarse las porterías y, en cierta manera el terreno de juego. Y suelen decidir quién es el que se pone de portero y quienes componen uno y otro equipo. Pues bien, eso último es el encuadre administrativo: porterías, delimitación del terreno de juego, quién es el portero y el árbitro si se precisare. La diferencia entre un caso y el otro es que mientras el primer grupo sólo pretende pasar el rato, el segundo busca pasarlo jugando un partido. Jugar un partido es una forma más reglamentada de pasar el rato que el sólo hecho de pelotear sin más.

Pues en el terreno en el que estamos es algo parecido. Podemos estar con un paciente tomando un cafelito, charlando en el pasillo y, cuente lo que nos cuente, estamos pasando el rato. No estamos desarrollando una actividad terapéutica como tal. Podemos orientar, claro, pero esa orientación no tiene el mismo matiz ni la misma importancia que la que realicemos en un marco determinado de trabajo. A ese marco le llamaremos encuadre externo. Está formado por:

a) Delimitación del horario de trabajo. Es evidente que en la medida que podamos delimitar el momento del inicio de nuestros encuentros saldremos todos beneficiados. Parece que la civilización nos ha llevado a considerar una serie de normas que sirven para cuidar al otro y, en contrapartida, para que el otro nos cuide. En general a eso se le llama normas de educación. Si acuerdo con alguien el momento de inicio de la entrevista de Orientación, esa hora es sagrada. Y sagrada para todos. Es cierto que en muchas ocasiones hay circunstancias que nos impiden mantener la rigidez horaria, pero estas circunstancias no impiden saber pedir disculpas tanto si nos retrasamos como si sabemos que nos vamos a retrasar. Y si sabemos eso último es bueno poder proponerle otro horario o que elija si prefiere esperar u opta porque le demos otra hora. Aquí el cuidado es para el paciente y para nosotros. Si somos cuidadosos con el paciente y percibe ese cuidado también puede serlo con nosotros. Y si no nos cuida ya que viene a la hora que le viene bien, forma parte del proceso de Orientación, reorientarle e indicarle que sólo nos quedan equis minutos para trabajar porque ha llegado tarde u optar por buscarle otra cita.

b) Delimitación del tiempo de trabajo. En la misma línea que lo que señalaba anteriormente hay que delimitar el tiempo de trabajo que le dedicamos, la duración de cada entrevista o sesión. Por dos motivos: por el respeto que debemos tener a sus horarios, a sus tiempos y a los nuestros. Y por la necesidad de delimitar los tiempos que dedicamos a cada persona para que ella también tenga claro los tiempos de que dispone para exponer o para abordar determinada dificultad. Y aunque puede ocurrir que al final del tiempo aparezcan elementos nuevos que nos invitarían a alargar el tiempo, no lo podemos hacer. Como tampoco el acortarlo si vemos que “no sabemos de qué más hablar”.

c) Organización de la forma de solicitar visita. Parece claro que dentro del orden que queremos establecer el paciente debe saber cómo apañárselas para contactar con nosotros. Y ciertamente en un momento en el que todos tenemos acceso a los teléfonos móviles haya la posibilidad de suministrar el número por si hay alguna necesidad; de todas formas esto sólo sería recomendable en aquellos casos en los que veamos que hay una seguridad de buen uso. Y en general es mejor remitir al teléfono central del trabajo para que sea la secretaria o el administrativo correspondiente quien haga de filtro y determine la forma y momento de conectar con nosotros.

d) Delimitación de las normas que van a regir las relaciones en el marco de trabajo: confidencialidad, respeto, libertad de pensamiento y no de acción. Son las pocas normas con las que podemos regirnos. La confidencialidad atañe a todo lo que se dice en el marco de las sesiones e indica que lo que se habla en estos espacios sólo tienen significado dentro de ellos. Por ello es altamente recomendable no hablar de ellas fuera. Por otro lado el respeto por las opiniones, los comentarios, lo que se diga debe ser un punto de referencia fundamental. SI no hay posibilidad de mantener el respeto, mejor dejamos de trabajar desde nuestra técnica. Y de acorde con el respeto y la confidencialidad está la libertad de pensamiento y no de acción. Cualquiera de nosotros debe poder expresar lo que piensa siempre que ello no sea una agresión al otro. Y evidentemente no podemos agredir a nadie.

Estos aspectos constituirían el encuadre externo ya que atañen a las circunstancias que van a determinar nuestro trabajo. Pero éste también se rige por un encuadre interno que, entre otros componentes implica a nuestra noción de relación interpersonal, nuestra concepción de la ansiedad y los temores que ésta suscita y nuestra idea del ser humano.

La relación interpersonal.

En algún momento anterior he dicho que si relación es el establecimiento de una conexión con el otro, una correspondencia, un trato con él, la idea de lo interpersonal la complica, ya que entenderemos que esa conexión con el otro lo es de persona a persona. Es decir, una relación en la que hay una correspondencia, un trato, una conexión mediante la que una influye a la otra. Recojo estas palabras porque cuando recibimos a alguien y nos explica las razones por las que viene a vernos ya estamos estableciendo una relación. Podríamos pensar en varios tipos de relación:

a) El profesional ve a la persona de forma objetiva y desde dicha objetividad atendemos estrictamente a sus demandas.

b) El profesional conecta con las demandas del paciente y busca activamente la manera de ayudarle.

c) El profesional conecta y vive las demandas y se involucra en la relación haciéndole copartícipe de sus propias cuitas.

d) El profesional establece una relación atendiendo también a los sentimientos que esta persona activa en él con el fin de poder delimitar claramente lo que corresponde al paciente y lo que le corresponde a él.

e) El profesional establece con el paciente una relación en la que ambos dos van tratando de dilucidar lo que impide la resolución del problema o en determinar las características del mismo.

f) El profesional establece con el paciente una relación en la que ambos van tratando de ver que es lo que va apareciendo en esta misma relación más allá de los problemas que le llevaron a la consulta.

Como vemos, estas seis posiciones definen formas de relación en las que en unos casos lo personal está menos presente que en otros. Y posiblemente todas ellas sean muy legítimas y hasta encontraríamos posicionamientos teóricos que las justifiquen. Ahora bien, ¿con cuál nos quedamos? ¿Qué sucede en esta relación que debería ser personal, o mejor, interpersonal? Pues sencillamente que quien nos consulta es una persona que viene a ser atendido, a ser escuchado y a ser ayudado por otra persona. Y eso ya encara un problema, el de la relación interpersonal.

Decía que en este trato con el otro se establece una correspondencia, una serie de intercambios por los que uno y otro comienzan a interrelacionarse. Es decir, que A se relaciona con B al mismo tiempo que B lo hace con A. Evidentemente en un principio no es una relación horizontal ya que uno de ellos atribuye al otro un determinado poder: el que proviene de unos estudios y de una formación determinada. Ahora bien, ¿cómo establezco una relación con esta persona de forma que podamos entender algo más del motivo por el que vino? Esto ya supone un planteamiento psicológico determinado, claro. Pretender saber algo más de lo que nos cuenta va en una línea psicodinámica, va en consonancia a no quedarse en la zona consciente de la que hablábamos antes y tratar de dirigirnos, tímidamente si cabe, a la zona menos consciente, esa de la que ni él ni yo tenemos la más remota idea. Pero podemos buscar pistas.

Sabemos cuál es la razón por la que vino ya que nos lo ha dicho, pero ¿sabemos qué es lo que le hizo dar el paso? ¿Sabemos por qué nos eligió a nosotros? ¿Sabemos cuánto tiempo andaba dándole vueltas? ¿Sabemos…? Hay muchas preguntas que nos podemos hacer respecto a las circunstancias, a la forma de tomar la decisión, a cuánto ha pesado el entorno para tomar la decisión de venir, qué sabe de nosotros…, y es que todas estas cuestiones aparentemente colaterales, en realidad, van posibilitando que nos hagamos una composición de lugar más exacta de la persona que tenemos delante.

Ahora bien, si nos fijamos en lo que he venido diciendo en los párrafos anteriores, fácilmente os daréis cuenta de que me he centrado en quien acude a la consulta, en la persona que acude a los servicios asistenciales. Y esto, siendo correcto, no es completo. Faltan otros aspectos que nos sirven para completar eso que llamamos relación interpersonal y que ya quedaron mencionados en el capítulo anterior. Por recordar y acabar de puntualizar:

a) Lo que entendamos de lo que nos dice el paciente ya que eso que nos cuenta es percibido por cada uno de nosotros de forma distinta. Eso tiene que ver con toda la teoría de la percepción. Esta información está sometida, evidentemente, a nuestras propias capacidades pero sobre todo por lo que activa esta persona, su relato y la relación que establece con nosotros. Es un elemento clave en la relación interpersonal.

b) El referente o referentes profesionales que hemos ido construyendo a partir de nuestra formación determinarán el tipo de proceso que se va a dar. Esto guarda relación con el cuerpo teórico al que nos adscribimos y, por lo tanto, de la escuela de psicología a la que nos sintamos más próximos. Este aspecto también es determinante del tipo de relación, pero sobre todo de la forma en la que se van negociando inconscientemente los componentes de poder.

c) Lo que el paciente es capaz de transmitirnos dado el contexto en el que nos situamos. Esto nos habla de la importancia del marco institucional en el que nos movemos. No se suele tener en cuenta ya que la mayoría de las escuelas de psicología no lo consideran relevante. Sin embargo, no podemos disociarnos y negar la influencia decisiva que tiene este aspecto en el desarrollo de la relación interpersonal.

d) Lo que nuestra presencia le genera tanto en el sentido de facilitar la relación como en el de frenarla. Es otro aspecto que no suele considerarse. Pero la realidad indica que del profesional dependen muchos más aspectos de los que en un principio se consideran relevantes en el desarrollo de esta relación asistencial.

Con todos estos aspectos, fácil nos será comprender que en esta relación se van a dar una serie de situaciones y se activaran un abanico de sentimientos que justamente vendrán condicionados por los que estamos en ella. Si el profesional es hábil posibilitará que en esta relación se instalen los ingredientes que en realidad constituyen la base del problema que quedaba oculto bajo el motivo de consulta. Pero antes de seguir por esta senda conviene centrarse en un aspecto que va a señorear durante un tiempo considerable: los temores y ansiedades en la relación asistencial.

Temores y ansiedades.

En el lenguaje de la calle las palabras son “estar nervioso, andar con nervios”. Y si lo pensamos desde este ángulo veremos que este estado nervioso, ese andar tenso, con nervios, está bastante más presente en nuestras vidas de lo que está la palabra ansiedad. Si me quedo con la primera, con la coloquial, no resulta difícil detectar que con una cierta frecuencia el estar nervioso es algo muy común, muy nuestro. Todos estamos nerviosos ante situaciones cualesquiera; eso sí, unos más y otros menos. Y ese estado es normal y atribuible a que detectamos algo que genera esta respuesta. Y no siempre lo que nos activa esos nervios es detectable ya que, en ocasiones, no somos capaces de atribuir una razón concreta a nuestro estado. Y ante ello solemos actuar de varias formas. Es decir, las respuestas que damos a nuestro estado nervioso no son las mismas para todo el mundo. Unos reaccionan con somnolencia y otros con hiperactividad. Hay quien ante la tensión que percibe, se enfada más de lo normal y otros que pasan olímpicamente de las cosas en una reacción supuestamente indiferente. Hay quien opta por morderse más las uñas o por rascarse más de la cuenta, otros tienen dolor de cabeza o digestiones difíciles, tal vez insomnio. Hay quien se pone a trabajar desaforadamente o a hacer deporte y actividades físicas varias, a otros les da por beber, fumar… Es decir, las reacciones del sujeto cubren un amplio abanico de respuestas que no son sino maneras mediante las que se trata de paliar este estado nervioso temporal, que en ocasiones se manifiesta de forma más puntual pero en otras se instala de forma crónica.

En lenguaje clínico esto se llama ansiedad. Es un estado reactivo a un temor indefinido, no localizado, frente a algo que nuestra consciencia no puede delimitar con precisión. Por tomar un ejemplo cómodo: hay quien no teniendo miedo a volar siente un estado de especial inquietud (nervios) ante un vuelo. Conscientemente esta persona no tiene miedo a volar. Es más, vuela con cierta frecuencia. Pero la inquietud, la intranquilidad la siente sin que pueda detectar con precisión qué hay en ese volar que le genera tal reacción. Porque si uno tuviese claro que le asusta volar, que no le gusta nada, entonces tenemos que hablar de miedo. Miedo es la reacción del sujeto ante algo concreto. Ese miedo puede ser liviano (le llamaremos temor) o enorme (pánico). Y el miedo puede paralizar nuestra capacidad de pensar, de reaccionar y, consecuentemente, nuestra capacidad de acción. Pero también puede activar una respuesta excesiva, desmedida frente a aquello a lo que se le teme.

Frente a estas situaciones de ansiedad y miedo, los profesionales solemos reaccionar de diversas maneras y tales respuestas vienen definidas por la conceptualización que hacemos de nuestra propia ansiedad. Y todas estas respuestas son legítimas, claro. Por ejemplo, hay quien, viendo en la ansiedad un síntoma del organismo (es decir, la señal orgánica, fisiológica de que algo pasa) que en muchas ocasiones paraliza nuestra capacidad de reacción e interfiere poderosamente en nuestra vida cotidiana, opta por recomendar la toma de un ansiolítico. Es decir, un medicamento cuyos principios químicos interfieren en los centros productores de tal sintomatología posibilitando que la persona ansiosa ya no lo esté. Evidentemente hay variedad de respuestas en este campo: desde la ingesta del medicamento correspondiente a otras respuestas más sencillas, caseras y populares como “tomarse una tila”. Todas estas soluciones van dirigidas a introducir en el organismo algo que produzca un efecto tranquilizador; y ello, en ocasiones, es absolutamente acertado.

En otras ocasiones, de lo que se trata es de controlar la respuesta ansiosa tratando de estimular otras respuestas que puedan ser más adecuadas. Por ejemplo, los ejercicios de relajación son respuestas que los profesionales ofrecemos a estas personas “que están de los nervios” para que puedan incrementar el control de su organismo frente a la situación ansiógena. En unos casos la relajación se queda en lo puramente físico, muscular. En otros, se busca la incorporación de elementos de la imaginación para fomentar la respuesta automática frente a las situaciones que les generan este malestar, o que al imaginarse la situación de forma previa, habituando el comportamiento para reaccionar de forma menos tensa, la persona no padezca tanta ansiedad y sienta, en cambio, que controla la situación. Y en otras situaciones, se considera que tal respuesta guarda mucha relación con pensamientos o ideas incorrectas o inapropiadas y se le ayuda a sustituirlos por otros pensamientos o ideas que no sean ansiógenas.

Finalmente, hay quienes consideramos que la ansiedad es una vieja respuesta del sujeto frente a situaciones reales o imaginadas que le advierten de un peligro y que, en realidad, ese peligro no se concreta en una situación particular sino que forma parte de un entramado de significaciones afectivas en las que el individuo se siente atrapado. Tal entramado guarda mucha relación no sólo con los aprendizajes que ha ido realizando sino también con la cadena de significantes que le atrapa a su grupo familiar que, a la postre, es el que le ha ido mostrando peligros donde posiblemente no los haya. Y esto es algo que está en la base de las dificultades que presenta todo tratamiento: el origen grupal y social de nuestra forma de ser. Me explico:

El individuo ser social.

Soy consciente de que no va a ser fácil entender, y menos asumir, lo que voy a explicar a continuación. La realidad de la visión actual del ser humano desde nuestra cultura occidental hace que modificarla suponga un choque lo suficientemente fuerte como para que la respuesta generalizada sea de rechazo. Pero sí os puedo pedir un favor: que lo leáis con la mente abierta.

Cuando nace un bebé lo hace siempre en el seno de algo preexistente a él: un grupo familiar, una familia. No voy a señalar que incluso cuando fue concebido, lo fue dentro de este propio sistema, ni me refiero en este momento a qué entiendo por familia. Pero en condiciones normales (¿), un bebé nace en el seno de unas relaciones entre un padre y una madre. Es decir, nace en lo que desde mi posicionamiento grupoanalítico denominamos una matriz: espacio hipotético formado por las relaciones que una serie de personas han establecido entre sí. Es decir, los padres, a partir de las relaciones que han establecido y siguen teniendo entre sí, crean, como nos sucede a todas las personas en cuanto establecemos lazos de relación, una especie de red, un marco de relaciones, afectos, significados, símbolos, comportamientos, etc., al que llamamos matriz.

Matriz es un término que viene del latín, matrix, y que en nuestro idioma tiene dos significados complementarios: útero materno en el que se desarrolla el embrión y molde que da forma a un objeto dado. Pues bien, la matriz que emerge de las relaciones entre las personas, y en particular de la de los padres, tiene también estas dos características: dar vida y dar forma. El bebé que nace en el seno de una familia queda inserto en la matriz de las relaciones de sus padres. Lo que sucede es que en el momento en el que aparece el cachorro humano, éste interviene también sobre la propia matriz e introduce, poco a poco, modificaciones que afectan a los padres y a sus relaciones. Notemos aquí que estamos haciendo una abstracción ya que esos padres constituyen, junto a las personas con las que se relacionan, la matriz correspondiente, al tiempo que ellos dos están inmersos en la matriz de sus relaciones familiares.

El bebé no es un ser pasivo sino que en las relaciones en las que interviene, aunque sin conocimiento en estos primeros momentos. Y los padres (especialmente la madre) en las relaciones que establecen con él van inoculando, van introduciendo, van marcando, señalando, todo el bagaje personal con el que están hechos. Esto significa que, y por centrarme en el tema de la ansiedad, cuando el bebé llora porque tiene hambre, o frío, o se ha asustado, la manera cómo reacciona la madre (el entorno, pero fundamentalmente la madre) marca una determinada pauta a través de la que el bebé se constituye. Y así, con los miles y miles de reacciones que el bebé capta, introduce o asimila, configurándose de una determinada manera. Y en esta configuración, el bebé participa y manipula el entorno de la relación modificándolo a su medida. De esta forma, si la respuesta ante el susto, el frío o el hambre contiene señales de ansiedad, ésta se registra y ante situaciones parecidas la reacción contendrá estos pequeños (o grandes) indicadores de ansiedad. Como entre padres e hijos (por quedar delimitados a este aspecto de la matriz) las relaciones son constantes, constantes son también los mensajes, los signos, los significados o los afectos que se intercambian y que van modificando las configuraciones de todos.

Evidentemente el bebé también se asusta, en el sentido de que le ocurren cosas, de que tiene vivencias que le hacen llorar. El llanto será la expresión de algo vivido que en el bebé ha activado el mecanismo del miedo, del susto, del pavor… elementos vinculados con la delicada naturaleza humana y que, en último término, guardan relación con la muerte. Pero si el llanto del bebé por haberse asustado ante un ruido provoca una reacción en la madre de tipo ansiógeno, también se establece el vínculo entre “mi susto y su reacción”. Por esto, Winnicott habla de madre suficientemente buena en un texto de 1981, escrito en 1956. Os voy a transcribir varias líneas que me parecen muy apropiadas para tratar de descubrir la actitud que debería iluminarnos. “Anna Freud nos recuerda que nos es posible pensar en un patrón pregenital en términos de dos personas que se unen para lograr lo que por amor a la brevedad llamaremos “equilibrio homeostático” (Mahler, 1954). A veces recibe la denominación de “relación simbiótica” (1981: 406). Y un poco más adelante el genial pediatra y psicoanalista incluye una idea que me parece muy sugerente: “mi tesis es que en la fase más precoz estamos tratando con un estado muy especial de la madre, una condición psicológica que merece un nombre, como puede ser el de preocupación maternal primaria (1981: 407) y determina un poco sus características, siendo su función la que “permite adaptarse delicada y sensiblemente a las necesidades del pequeño en el comienzo” (1981: 408). Y en este contexto, en el que se da una vinculación que lleva a Winnicott a calificarla de estado organizado (que sería una enfermedad si no fuese por el hecho del embarazo) podría compararse con un estado de replegamiento o de disociación, o con una fuga o incluso con un trastorno a un nivel más profundo (…) (1981: 407), se incardina la madre que, a través de su voz y de sus cuidados, va informándole de cosas que le suceden de manera que las diversas sensaciones que el bebé tiene van adquiriendo, con el paso del tiempo, un nombre y una significación. Este proceso es el que posibilitará el surgir del pensamiento y que, posteriormente, le irá aportando este instrumento humano básico para la comprensión de lo que le sucede y lo que sucede a su alrededor. En este sentido debemos pensar que el bebé se culturaliza a partir de las palabras de la madre, que establece una relación con él que da pie a la existencia de una entidad nueva: la de madre-bebé, bebe-madre, que es el nexo de unión entre el individuo y el grupo, y entre éste y el grupo social. Fijaos que no habla de matriz (el concepto no es de él sino de Foulkes) pero la unión que existe entre la madre y el bebé ya comienza a ser parte de la matriz. Eso hace del individuo el ser social al que me refería al iniciar este apartado. Somos sociales a partir del mismo momento de nacer porque el entorno, el seno de las relaciones en las que estoy inserto y de donde surjo, es social.

Trasladando esta situación a nuestra preocupación actual, si el profesional fuese capaz de establecer una relación y un vínculo tal que le permitieran una adaptación delicada y sensible a las necesidades del paciente, estaría en condiciones de poderle facilitar un redesarrollo. Este volver a poner al día aspectos del desarrollo originario que quedaron paralizados es la forma que creo que posibilita que el orientador realice su función: ayudar a que el paciente recupere sus habilidades y con ellas pueda ir desarrollando su propio proyecto vital. Esta orientación sería la que haría posible la restauración de procesos que quedaron detenidos y que, por lo tanto, paralizaron sus capacidades o las del entorno para pensar, elaborar y encontrar salidas a situaciones conflictivas o difíciles. Por esto, una de las funciones del orientador será la de poder nombrar paulatinamente lo que sucede a fin de crear y recrear no sólo el mundo del paciente, sino también el suyo en tanto que “orientador de este paciente”.

Son los textos de la revisión total de los que fueron publicados en 2004. Muchos de ellos todavía no han pasado la revisión estilística, pero en cuanto sean revisados los modificaré.